의료급여 외래 365회 초과 시 본인부담률 변경 — 2026년 달라지는 점

의료급여 본인부담률

 

2026년부터 의료급여 수급자 중 연간 외래 이용 횟수가 365회를 초과하는 경우 초과분에 대해 본인부담률이 달라집니다. 의료급여는 건강보험과 다르게 본인부담금이 매우 낮은 제도인데, 과도한 외래 이용을 관리하기 위한 조치입니다. 내용을 정확히 파악해두세요.

의료급여 제도 기본 이해

의료급여는 기초생활보장 수급자 중 소득인정액이 기준 중위소득 40% 이하인 분들에게 지원되는 의료비 지원 제도입니다. 건강보험료를 내지 않아도 되고, 병원 이용 시 본인부담금이 매우 낮습니다. 1종 수급자(근로 무능력 가구)는 외래 이용 시 본인부담금이 1,000~2,000원 수준이고, 2종 수급자(근로 능력 가구)도 일반 건강보험 가입자보다 훨씬 적은 금액을 냅니다.

이렇게 본인부담금이 낮다 보니 일부 수급자 중에서 지나치게 많은 횟수로 외래 진료를 이용하는 사례가 발생해왔습니다. 이를 관리하기 위해 2026년부터 '연간 365회 초과 기준'이 도입됩니다.

2026년 바뀌는 내용

📌 변경 기준

연간 외래 진료 이용 횟수가 365회를 초과하는 경우,
365회 초과분의 외래 진료에 대해 본인부담률 30%가 적용됩니다.
(건강보험 의원급 외래 본인부담 수준과 동일)

쉽게 말해 1년에 외래를 366번째 이용하는 날부터는 일반 건강보험 환자와 같은 수준의 본인부담금을 내게 된다는 뜻입니다. 365회 이내의 이용은 기존과 동일하게 의료급여 기준 본인부담금이 적용됩니다.

365회라면 하루에 한 번꼴로 외래를 이용하는 수준입니다. 일반적인 외래 이용 패턴으로는 도달하기 어렵지만, 여러 병원과 의원을 복합적으로 다니는 경우 또는 특정 질환으로 매우 자주 통원하는 경우에는 해당될 수 있습니다.

예외 대상 — 이분들은 해당 없음

이 기준이 적용되지 않는 취약계층이 명확히 규정돼 있습니다. 아래에 해당하는 분들은 365회를 초과하더라도 기존 의료급여 본인부담금 기준이 그대로 유지됩니다.

예외 대상	해당 사유
산정특례자	암, 희귀질환, 중증난치질환 등 등록된 중증질환자
중증장애인	장애 정도가 심한 장애인으로 등록된 분
아동	성장기 아동 (미성년자)
임산부	임신 중이거나 출산 후 일정 기간 내인 분

즉, 정말 많은 의료적 돌봄이 필요한 취약계층은 이 기준에서 제외됩니다. 규제의 취지 자체가 불필요한 과다 이용을 줄이는 것이지, 꼭 필요한 진료까지 막으려는 게 아니기 때문입니다.

본인에게 해당하는지 확인하는 방법

자신의 연간 외래 이용 횟수는 국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr) 또는 모바일 앱 '건강iN'에서 확인할 수 있습니다. 의료급여 수급자도 동일 시스템에서 조회 가능합니다. 이용 횟수가 300회를 넘기 시작하면 연말까지 이용 패턴을 조정하는 것이 유리합니다.

다만 이 변경으로 인해 필요한 진료를 무조건 자제할 필요는 없습니다. 진짜 아프면 병원에 가야 합니다. 다만 여러 의원을 동시에 다니면서 중복 처방을 받거나, 실제 필요 없는 외래 진료를 습관적으로 이용하고 있었다면 이제 비용 부담이 생긴다는 점을 인지해야 합니다.

문의처

• 건강보험공단: ☎ 1577-1000
• 보건복지상담센터: ☎ 129
• 온라인 확인: 국민건강보험공단 nhis.or.kr

✅ 핵심 요약

• 연간 외래 365회 초과분부터 본인부담률 30% 적용 (2026년 신규)
• 365회 이내 이용은 기존 의료급여 기준 그대로
• 예외: 산정특례자·중증장애인·아동·임산부는 해당 없음
• 이용 횟수 확인: nhis.or.kr 또는 ☎ 1577-1000

※ 기초생활보장 전체 변경사항은 2026년 기초생활보장 완전정복 허브글을 참고하세요.

 

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